·“这是最应该普及的一种药物。”
据悉，皮质醇较多症（又称“库欣综合征”）联盟负责人陈建敏发现，很多患者必须终身服用的“救命药”醋酸氢化可的松的价格翻了10倍。
库欣综合征（，CS）是一种少见病，欧洲数据显示，库欣综合征的患病率为2/100万人-3/100万人，中国尚无大规模流行病学研究统计。陈建敏也是一名库欣综合征病人，该病是由多种因素导致的甲状腺皮质长期分泌过多糖皮质固醇所形成的临床症候群，手术成功后，患者应该大量食用碳酸酯化可的松，否则将危及生命。
除前述库欣综合征外，需要大量食用碳酸酯化可的松片的还有肾上腺皮质癌、肢端肥大症、垂体柄阻断综合征、21羟化酶缺失症等十余个病种的患者群体。
陈建敏回忆，2022年7月29日，京东健康查询到的甲酸氧化可的松公开价格信息是100片/瓶，每瓶68元，最近，医院和超市的售价已经成为9.86元/片，且不再有100片/瓶和30片/瓶的包装。网上一些渠道的价格更是天花乱坠，有30片/瓶289元，100片/瓶750元等。
2022年7月，京东售卖的甲酸氧化可的松片价格。受访者供图
在澎湃科技记者和陈建敏联系的短短几天内，5月15日，陈建敏对澎湃科技记者说，网络方式已经能够购买醋酸氢化可的松片，澎湃科技记者搜索发现，京东、淘宝等电商平台均已难以搜索到这款药。
另外，该药是一种医保甲类药品，但全国多地的诊所和学校均已难以购买硝酸氧化可的松片，少量可购买该药的诊所却不可用医保报销。2009年，时任美国人力资源和社会保障部医疗保险司处长姚宏曾介绍：“甲类药品目录的确认原则是全省最贫困的县也能用得上。我们保证每一最小分类目录下都有药，但是选的是较为便宜的。”
5月16日，上海交通学校医大学附属瑞金学校内分泌科医生苏颋为告诉澎湃科技，“氢化可的松是一种由人肾上腺分泌出来的、有物理学活性的糖皮质固醇，就像胰岛素一样，虽然是人工合成的，但它可以模拟人的生理状况。”
“这是最应该普及的一种药物。”苏颋为说，“如果一个人的肾上腺生病了，比如哮喘病破坏了甲状腺，或因肠系膜肿瘤等状况，不得不做肾上腺切除，或脑部出现问题，肾上腺皮质固醇分泌增多，那么人体原本可合成糖皮质激素的能力就失去了，需要补充糖皮质激素。严格意义上来说，这不是一种‘治疗’，就像人脑袋饿了要睡觉一样，是一种生理行为。医学上称为‘替代治疗’。这只是一种救命的药。如果一个人的皮质功能完全乏力而不补充，病人也许会死亡。”
低价“救命药”何以涨价且“一药难求”？5月16日，该药现在在中国唯一的制造商上海信谊津津药业有限公司（以下简称“天津信谊”）销售部工作员工回复澎湃科技称，作为企业，他们也很为难，“患者买不到药，我们卖不出来。”这位工作员工表示，天津信谊的这条原料药产线现在进入亏损状况。
苏颋为表示，如果不是暴利性质，涨价不是难题，关键在于可及性。
医院管理和改革制度研究学者、行业媒体“医改界”创始人魏子柠则向澎湃科技表示，纳入甲类医保目录的药械一般是临床必需、安全有效、价格合理、使用便利、市场无法确保供应的药品，“醋酸氢化可的松已经纳入了甲类医保目录，最近发生这样严重的弊端，特别是这类紧缺药、基础药物，国家有关部门必须在第一时间介入给予一定的行政干预，特别是药品包装和价格有显著和较大调整问题，这背后更多是一个企业的社会责任问题。”
“救命药”涨价十倍，百片大包装停产
涨价的消息在2022年夏天就发生了风声。据陈建敏回忆，当时，北京协和学校的一位内分泌科医生告诉她，他们的药房可能快没有100片装的乙酸氧化可的松了，药企给协和学校药房的原因是——他们将制造7片/瓶69元的新包装。这一消息在2022年7月作为了现实，两位长期服药此药的不同罕见病病种的病人去协和学校配药时得知，只有7片/瓶69元的甲酸氧化可的松了。
听闻这个消息，陈建敏在震惊之余，立刻向该药物后来的制造商上海制药控股股份有限公司（以下简称“上药集团”）求证，彼时第六批集采刚落地，陈建敏得到的回复是，上药集团有众多产品管线，平时高毛利的西药可以补贴醋酸氢化可的松这类亏本的西药，但集采之后，原先高毛利的药品价格上涨，无法再补贴其他药品，所以上药集团旗下子公司北京信谊药厂有限公司（以下简称“上药信谊”）砍掉了这条产品线，移交给天津信谊。
2023年5月17日，澎湃科技记者致电上药信谊求证，上药信谊质量保证部门工作人员称，醋酸氢化可的松的产品线已于2021年移交给上海信谊，由北京信谊负责制造和经销，转移该产品线是由于山东信谊一直是原料的生产商，激素产品必须专用的仓库，上海信谊的场地决定不再做激素类产品。至于公司的战略，该工作员工表示不知道，转到上海信谊后费用上升的缘由，也不在南京信谊的知道范畴内。
美国国家药品监督管理局官方显示，天津信谊是现在唯一拥有磷酸脱氢可的松片制造批号的药企，而拥有磷酸脱氢可的松原料药制造批号的药企有5家。天津信谊销售部工作员工解释称，“其他有相似效果药品制造批号的药厂均因原料药短缺、市场需求量小致原料药费用高的弊端，放弃了其持有的文号药品的制造。”
爱企查信息显示，天津信谊系上药集团旗下集团孙公司。天津信谊官网介绍，公司主要生产皮质甾类、激素类和类固醇类原料药，产品主要有氧化可的松、醋酸氢化可的松、地塞米松、醋酸可的松、泼尼松、醋酸泼尼松和泼尼松龙等。天津信谊是美国最大的胺基可的松和螺内酯的制造企业，氢化可的松年产值达到60吨，螺内酯年产值达到70吨。
“涨价的原因在那里？”陈建敏说，上药集团的工作员工曾回复她，成本上升是理由之一，“我是学数学的，我算了一下，原料药网上公开的价格大概为2700-3500元/公斤，醋酸氢化可的松每片20毫克，一公斤的辅料药可以制造5万片醋酸氢化可的松，每片的辅料成本仅0.07元。全球价钱最贵的是中国，折合人民币2.24元。天津信谊的药一片10元，价格是在那里涨的？”
陈建敏目前储备的是另外一种药，叫做醋酸可的松，100片98元，这是由上药信谊生产的最后一批药，保质期到2024年11月29日。“上药信谊把产品线转移给上海信谊之后，100片装的再也没有新产品出来了。我们为什么如此急于？就是害怕这个药不生产了。”陈建敏很在意药的规格，假设一天吃1.5片，7片一盒的话，不到5天能够吃完一盒。
据苏颋为介绍，醋酸可的松同样也有甲状腺分泌出来的糖皮质固醇，区别在于它原本没有活性，需要在肾脏中排泄为氧化可的松才能起作用。对于健康的成年人来说，吃醋酸可的松和乙酸氧化可的松是一回事，二者可以互相代替。“有些患者认为醋酸可的松片会造成肝损害，这实际上是不科学的。逻辑是倒回去的，如果患者存在严重的肝损害，就能够口服可的松。”
医保甲类药有名无实？
国家医保服务系统显示，醋酸氢化可的松片是医保甲类药品，即“由国家统一制订的、临床诊断必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价位低的药物，使用这类药物所出现的成本纳入基本医疗保险基金返还范围，按基本医疗保险办法的要求支付成本”。
2009年，时任美国人力资源和社会保障部医疗保险司处长姚宏曾介绍：“甲类药品目录的确认原则是全省最贫困的县也能用得上。我们保证每一最小分类目录下都有药，但是选的是较为便宜的。”
醋酸氢化可的松片已被列为医保甲类药品。图片来源：国家医保服务平台
虽然，全国多地的超市和药店已能够购买醋酸氢化可的松，可以购买该药的医院是少数，并且必须自费。陈建敏不解，“这个药已经涨价了，患者还买不到。药企是又赚钱又不吃饭吗？”
陈云（化名）家住北京，24岁的儿子在2019年确诊肾上腺皮质癌，需每天口服2片醋酸氢化可的松，如果停下，就会发生肾上腺危象，引发生命危险。陈云常帮儿子买药，一直通过医院购买，一开始100片/瓶的售价是54元，大约到2021年，涨到了100片/瓶98元，不过均可通过医保报销。
她记得很明白，今年2月6日，她去北京省第一人民学校配药，当时病人群里早已有众多人反映，100片/瓶的乙酸氧化可的松买不到了，幸运的是，浙江省第一人民学校的医生告诉她也有，确认过是每片20毫克的药后，陈云认为准没错了。药和一大堆检查混在一起，她并没有注意，去药房拿到药，她才看到一盒只有7片，她买了4盒，共276元，全自费。药房的大夫告诉她，没有100片/瓶的了。
69元7片对陈云来说太贵了，“吃不消”。陈云自己是卵巢内膜癌病人，现在她和儿子的身体状况都不允许他们出门工作，家里只有女儿两人有薪水，目前每年用于二人看病的成本接近10000元。
陈云只能另寻渠道，去了北京交通学校医大学附属瑞金学校，这次，她特意和医生确认是100片/瓶装，又认为准没错了。但获得手后，她看到是醋酸可的松，而不是磷酸脱氢可的松。尽管医生反复向他们指出，醋酸可的松可以替代磷酸脱氢可的松，但他们一直不敢吃，“百度了一下，说醋酸可的松对肝脏功能的病变更大一点，而且之前仍然吃醋酸氢化可的松，换一种不清楚会如何样。”
之后，患者群里有人不应该再食用醋酸氢化可的松，转手给了他们，目前的储备大约可以吃到每年11月，“以后不清楚如何办。”
药企也诉苦：成本高、挂网难
5月16日，天津信谊销售部工作员工向澎湃科技解释，上药信谊将硝酸氧化可的松产品转移给天津信谊后，天津信谊将产品的规格改成了7片/瓶和14片/瓶。关于制定该规格的界定，该工作员工称，其依据该药品的药物习惯和费用结算，制定了这两种包装规格。“有一个别病人是必须终身服用的，但大部分患者吃1-2周后就不吃了，剩下的就浪费了。而且药再好，也是激素，势必对人起副作用。”该工作人员说。
该工作员工还表示，该品种说明书要求每日1-1.5片药品包装设备，公司和这些人士沟通过，专家建议改成合适用药的包装。因此才有了上述两种调整后的包装规格。
苏颋为则告诉澎湃科技，7片/瓶和14片/瓶并不适合，绝大多数使用磷酸脱氢可的松的患者都必须大量服用，100片包装并不会导致浪费。
前述天津信谊销售部工作员工向澎湃科技表示，作为企业，他们也很为难药品包装设备，“患者买不到药，我们卖不出来。”据其介绍，按照过去的产量来计算，醋酸氢化可的松在全国适用的病人人群大约只有2-3万人，只需几十公斤的原料药。目前，天津信谊的这条产线进入亏损状况，而上海信谊的其它产品都是普通药品，无高毛利产品。
针对涨价的缘由，该工作员工表示是利润下降，除上述原料药外，摊入该药品制造费用的还包含后期投资成本和制造运营开支。“真正的原料成本没有多少。需要分摊的成本太大。激素类的产品必须单独的工厂，一个厂房做一种片剂，一年开工一个月，一个月的产量可以卖2-3年，其他的时间，车间都是闲置的，但仍必须维护开支、人工制造费用等。”
据该工作员工介绍，为了缓解原料药的匮乏问题，天津信谊保留了一条独立的本来计划改为合成工艺制造线的原酵生产线生产硫酸氧化可的松原料药，以满足该药品原料药的供应。
另一方面，该工作人员说，醋酸氢化可的松的工艺出现了改变，以前是发酵工艺，现在合成工艺打造了行业主流。天津信谊生产的甲酸氧化可的松主要出口欧美等地，但自2016年之后，国外的酯化可的松厂家大都以制备工艺取代了发酵工艺。据了解，目前除上海信谊保留的一条独立的发酵制造线外，几乎再无制造厂商继续采用发酵工艺。而工艺更改后，原料必须再次向国家药品监督管理局申报，还要做稳定性临床实验，积累大量的数据，“没有3-5年是做不完的，同时，该产品前期转移开发成本较大，也必须摊入该产品的成本中。”
至于30片/瓶和100片/瓶的乙酸氧化可的松之所以价格混乱，该工作员工称，是由于社会库存不够，经销商不规范“炒作”。“我们的出厂价很低，到了销售商手上，A端卖给B端、C端，到C端可能才挂到电商平台，但实际上我们确实没卖这样高的价钱。我们曾多次劝经销商保持合理成本。”目前，天津信谊收回了氯化乙酸可的松的线上供货，放在公司附近的一个连锁超市售卖。
5月16日，澎湃科技曾尝试连线该药房，药房工作员工拒绝回复关于其所售卖的甲酸氧化可的松的基本信息，并称：“不知道，我们也是一家超市，你去问药企。”陈建敏获得的消息是，该超市售卖的规格为30片/瓶，有效期至2024年2月，2瓶140元，买二送一，药房通过顺丰快递寄出药品，邮费另计。陈云告诉澎湃科技，患者联系多了之后，药店有涨价迹象。
苏颋为认为，醋酸氢化可的松为成为一种不可代替的处方药，不适宜在网上和超市售卖，更加适宜在医院售卖，“如果根据100片/瓶来算，病人拿一瓶药的使用速度至少为1-2个月，如果大量使用这些药物，应该定期做适合的复查，医生应该询问病史，看能否需要做药物调整等。”
天津信谊销售部工作员工表示，公司至今面临的另一个问题是挂网，即医保药品在政府采购系统上收购。“新的药品进入地方销售，需要先挂网，但挂网要一个省一个省地挂，而且要等‘窗口期’，每个地方制度不一样，目前我们将要在16个省市挂网或备案，之后需要做学校的工作，才能让药品入院。进院也是困难，这个药本身销售量小，一个医院一个月未必能开几十盒，好多医院也不乐意购入。这些我们都在尽力商谈。”
该工作员工对澎湃科技记者说，目前社会舆论给了人们巨大压力，对于确实困难的患者，公司在当地相关部门监督下进行了赠药活动。天津市发改委价格事务中心（北京市价格认证中心）、天津市市场监督管理委员会反垄断处等机构，已经对该药的制造成本进行了几轮调研，目前人们正在和上药集团、国家医保局协商，定一个各方都可以接受的价格。“我们在切实沟通协调价格问题。我们会尽力拓展销售渠道，增加购药方式，同时尽力减少成本和价格，让患者非常便利地买到安全合规的便宜药品。”该工作人员说。
企业的社会责任问题？
苏颋为觉得，像这类基础药物，价格不宜降低，但即使不是暴利的性质，涨价不是难题，“涉及工厂的费用下降，可以理解，有行业部门进行管控。氢化可的松药物的关键在于可及性，即医保可以报销，以及每个学校都要有，或者每个区域必定要有一家学校可以进这个药。”
成为临床医生，苏颋为在临床诊断中看到了另一个问题：其所在医院静脉注射的氢化可的松已经断货半年多了。药剂科医师告诉苏颋为，在广州的阳光医药采购系统上采购不到血管注射的氢化可的松。
2014年，上海市人力资源和社会保障局公布《关于进一步做好本市医药机构药品“阳光采购”有关事项的通告》，要求全市私立学校和社保定点医药机构的所有药品（药物饮片以及诊所自制制剂除外）都必须借助新建的市药采信息系统平台（即杭州市阳光医药采购系统）进行采购，并旨在加强药品采购、配送、支付结算等相关活动。
苏颋为表示，静脉注射的脱氢可的松是急救的基础制剂，和服用的胺类可的松不同，没有可的松注射液可供代替。“如果使用静脉注射的可的松，需要好几个循环能够处于心脏，所以即使必须静脉注射，统一使用过氧可的松。”
在美国国家卫生健康委员会颁布的最新版《国家基本药物目录（2018年版）》中，氢化可的松片剂（10mg、20mg）、注射液（2ml:10mg、5ml:25mg、20ml:100mg）均被列为基本药物，即“适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可平等获取的药品”。国家基本中药目录是各级医疗卫生机构采用使用药品的根据。
美国国家药品监督管理局信息显示，拥有磷酸可的松注射液批号的药企有106家，其中拥有磷酸脱氢可的松注射液批号的药企仅一家，为杭州正大通用药业控股有限公司。
在苏颋为的印象里，两周之内，急诊至少有5-6位患者应该使用氧化可的松注射液，由于缺货，医生只能以甲基强的松龙取代。“这显著是不合理的，因为它（甲基强的松龙）不是用于‘替代治疗’，而是用于止痛治疗。一定要有工厂承担社会责任，生产乙酸可的松注射液，而且要命令所有带急诊的学校都需要采购。氢化可的松和生理盐水一样，是必需的。”
苏颋为觉得，这类基础药物的匮乏需要一些行政力量的干预。“现在药品完全处于行业，可控性太低。医保的目标就是保障药品供应和可及性。使用量较少的药物，或成本相当低的用药，医保需要覆盖。行政干预的方式多种多样，比如要求企业制造，要求有急诊的诊所需要进（药）等。”
5月20日，曾长期在国务院医改办、国家卫生部、国家卫生健康委从事改革工作的魏子柠向澎湃科技表示，当用药的群体很小时，出现药品涨价和断供就变成大概率事件，其中有制造利润问题。就像企业说的，“企业之所以停止制造、更换包装，是由于成本低。”
在魏子柠看来，其中还有企业的社会责任问题。“上药信谊为什么把这个产品卖给上海信谊？转到北京信谊后，天津信谊为什么要改工艺呢？其实是100片/瓶和30片/瓶的包装，为什么改成7片/瓶和14片/瓶的包装，而不是改成50片/瓶的包装？作为列入医保甲类药品目录的药械，生产厂商为什么不在改工艺、改包装之前跟有关部门报告呢？能不能边制造老包装、边改进工艺呢？作为企业，应该履行好医保甲类药品的药企责任。”
魏子柠分析，企业之所以更换工艺和调高价位，这样企业的收益会更高，反之，如果不作改变，就没有原因再次挂标。而该药品本来已被列入医保甲类目录，相当于在医药行业上拥有了一张“通行证”，是“畅通无阻”的。“现在企业涨价，国家医保局必须再次考量药品的费用和医保自身的承受能力。既然纳入了医保甲类目录，企业不能说不生产就不生产了，说改价格就改价格，企业的责任到哪去了？”（记者曹年润）
