撰文丨周之慈
这天，一位表现为多关节肿痛的老年患者，被分诊到风湿免疫科来检查，据其描述自己已经关节肿痛近半年了，初入院检查时检查到抗瓜氨酸蛋白抗体阳性，且有一些皮疹、手指麻木的表现，可她接受激素等对症药物治疗后，竟毫无缓解……究竟是什么疾病呢，让我们继续往下探索～主诉：多关节疼痛半年余，伴手指麻木数日
现病史：患者于2021年4月出现多关节肿痛，抗瓜氨酸蛋白抗体阳性，被诊断为类风湿性关节炎。使用激素、磺胺嘧啶和甲氨蝶呤治疗后，关节炎症持续存在。2021年9月，患者出现面部潮红，手指黑色色素沉着，面部及眼睑水肿性红斑，类似日光性皮疹（图1）。无肌肉无力和压痛。2021年10月，患者出现手指麻木，检查为手指袜套样外周脱髓鞘多神经病变。
图1：上下眼睑出现水肿性红斑。
体格检查：轻微压痛和硬性淋巴结病变，主要累及颈部和腋窝。实验室检查：肌酶和肌炎特异性/肌炎相关自身抗体水平（抗ARS、MDA5、TIF-1γ、Mi-2、Ro和U1-RNP抗体）未升高。抗神经节苷脂GM1抗体阳性，单克隆免疫球蛋白，骨髓异常和肿瘤标志物(包括可溶性白介素-2受体)水平未升高。病毒血清学包括EB病毒和HIV均为阴性。影像学检查：全身检查如CT及静脉造影、内镜检查及妇科检查均未见肺部受累及恶性肿瘤。PET-CT显示，放射性核素在颈部和腋窝淋巴结的最大标准化摄取值为2-4。该患者表现为多关节肿痛，持续时间超过半年，抗瓜氨酸蛋白抗体阳性，此外患者出现面部及眼睑水肿样红斑，在接诊医生看来这些线索都指向“类风湿关节炎”的诊断。可经过治疗“类风湿关节炎”的药物激素、磺胺嘧啶和甲氨蝶呤治疗后，患者症状并无改善，多关节炎持续发展，这让医生不禁重新回顾她的病例，发现一些不符合“类风湿关节炎”患者的反常之处……“类风湿关节炎”诊断存疑：该患者经过类风湿关节炎标准治疗（激素、甲氨蝶呤、磺胺嘧啶）后，症状无改善，此外，类风湿关节炎患者较少伴有淋巴结压痛的表现，也较少出现抗神经节苷脂GM1抗体阳性。PET-CT提示该患者的颈部及腋窝淋巴结出现了代谢活跃的现象。进一步检查：鉴于免疫抑制剂治疗无效的自身免疫特征，对患者进行了颈部淋巴结活检，发现非典型淋巴细胞样CD3+CD4+CD5+CD7-CD56-GZMB-单核细胞弥漫性增加，淋巴结结构不清晰。
图2：颈部淋巴结结构消失，非典型淋巴细胞样单核细胞浸润(HE染色)。右上图免疫组化显示几乎所有浸润性单核细胞均为CD3阳性细胞。
病例分析：该患者主要表现为多关节疼痛半年余，伴有面部及眼睑部水肿样红斑，类似日光样皮疹，手指袜套样外周脱髓鞘多神经病变。体格检查提示颈部及腋窝淋巴结压痛及变硬。实验室检查提示抗神经节苷脂GM1抗体阳性，肌炎抗体阴性，肿瘤标志物阴性。CT及静脉造影、内镜检查及妇科检查均未见肺部受累及恶性肿瘤。PET-CT提示放射性核素在颈部和腋窝淋巴结摄取值增加。颈部淋巴结活检显示非典型淋巴细胞样CD3+CD4+CD5+CD7-CD56-GZMB-单核细胞弥漫性增加，淋巴结结构不清晰。那么根据以上结果，小伙伴们知道该患者是哪里出了问题吗？患者到底是啥病？点击文末阅读原文，无需下载登录即可进入“医生站网页版”查看置顶第一条获得答案~*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
