作者：广东省药学会上海医科学校附属第一分院梁雪茵
我国儿科“缺医少药”的问题非常严重，来自上海首都儿科研究所的数据说明，儿童专用药物制剂同现有中药剂型的比重高达1:59。国家药监局为了鼓励企业开发制造合适儿童使用的制剂，加快了对成人药物注册办理的审评程序，同时积极配合药品定价和招标采购等部门研究建立相应支持和鼓励政策。
2019年3月，我国为了从源头上治理医药购销中的不正之风，规范医疗机构药品购销工作，减轻社会医药开支负担，正式开始实行药品带量采购制度，旨在借助组织多个医疗机构药品集中招标采购，以招投标的方式购进所需的药品。
随着带量采购范围的不断缩减，从最初的11个城市扩增至全省25个省市，多种药品相继中标并且费用急剧增加，药厂的利润能力无疑也持续增加。
随之而来的是，有些药厂在药品标签的安全性设计上持续节约费用，同一工厂制造的不同药品的外包装非常相近，同种中药不同剂量的药品更是无法判断。
以下药品包装是不是如“孪生姐妹”？一不小心就会看错！
根据我国《药品说明书和标签管理条例》，药品标签中的文字必须清晰易辨，标识必须知道醒目。不同药品的标签可用颜色区别不同产品或不同型号，以便于临床使用、减少药物差错。
我国一线城市的三甲学校，门诊量极大，每个药师一天的处方量有的多达1000张，如果药品标签的相同度如此高，极易于被混淆，大大降低药品被选错、用错的风险。
通常药品包装相同度非常高的都出自同一生产工厂，多半是口服用和外用药。
或许有人会说，每个药品都要经过上架、调配、核对，再发到患者手上，即使某个环节发生纰漏，都会在其它环节被堵住。
“瑞士奶酪模型”理论
研究者们强调了“瑞士奶酪模型（Swissmodel）”理论，一个环环相扣精密运行的安全系统好比一摞瑞士奶酪，设备失常、人员违规、再加上尚未修复的外部平台问题——威胁便可能一层层突破卫戍，最终刚好连成一直线演成为一场重大事件。
美国巴尔的摩学校心理学博士詹姆斯瑞森认为儿童药品包装设计，医疗事件的出现，不能以人为的原因成为惟一的衡量点，而应注重分析人为失误背后的平台错误。美国医学研究所（IOM）的探究也验证了该推断，大个别的医疗错误常源自不健全的平台和流程设计，如同瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的孔洞代表医疗过程中所成立的攻击模式的弊端，日常工作中发生的出错，就是突破了所有的攻击模式儿童药品包装设计，才引发了最后的事件。
据近几年媒体报导，因包装相同用错药的事故频频出现：
上海一诊所错把防治糖尿病药当成利尿药发给购药者，警方紧急寻找...
某医院医师由于包装相似将怀孕药黄体酮凝胶错发为“孕妇禁用”的妇可靖胶囊，导致婴儿流产...
一些三甲学校药剂科为了帮大夫和医师判断哪些药，制定了《外包装相似药品一览表》，分发到全院各个科室，贴在墙上，并对这类药品进行标记、拍照、公示，以造成医务人员和患者的注意。
加强安全，明显区别！特别是成人用药品，由于标签上型号剂量标注的图标太小，容易造成差错的出现。基于根本因素分析的机理，为了推动安全、合理药物的目标，药品制造企业应重视标签和包装设计，剂量规格应明显标示，文字必须清晰易辨，标识必须知道醒目，字体应该选用与背景产生强烈反差的色调，易于识别。
建议同一企业的不同产品，以及不同型号的同一产品包装应有显著差别，如下图：
为推动保护公众健康和指导正确合理药物的目的，药品标签设计需要最大范围考虑可能的潜在风险，使药品在发放、调配及其给药的整个过程中的每位环节的安全性都得以提升。
成为药师，本着全民健康、生命至上的观念，我们作为用药安全应对的守门人，希望和药品制造企业携手，尽可能从源头上降低由于标签设计更加相近所带给的安全性威胁。也期望媒体充分发挥桥梁作用，共同为防止药物错误把关，把每件事情做得更好！
作为家长，药品包装相同也不容小觑，尤其是同一家药店生产的不同药品。家里即使备了同一药厂不同药品的父母也需额外小心，给孩子用药前务必仔细核实，以防止拿错药品吃错药物。
作者简介
梁雪茵副主任药师
广州医科学校附属第一分院药学部副院长药师，执业医师，毕业于广东药学校法学系，二十多年医院医学工作经验。
审稿专家：广东省药学会上海医科学校附属第一分院魏理
